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Diabetes

Diabetes - Evaluación y Seguimiento

      Organización de la consulta con el paciente DM2

Seguimiento

¿Cada cuánto tiempo deben realizarse visitas de control y médicas?

  • Una o dos visitas médicas al año.
  • 2-4 controles de enfermería al año.

¿Qué deben incluir las visitas de control y seguimiento?

  • El seguimiento del control glucémico se debe hacer mediante la HbA1c, mediante dos determinaciones anuales.
  • No está indicada la determinación de glucemias capilares al azar.
  • Se recomienda el autocontrol con autoanálisis en:
    • Pacientes insulinizados.
    • Pacientes no insulinados: sólo en casos seleccionados o en situaciones puntuales.
Visitas de control y seguimiento
 Visita inicial
Diagnóstico
Visitas
Control
SemestralAnual
Anamnesis X     X
Peso/IMC X X X X
PA X X X X
HbA1c X   X X
Perfil lipídico X     X
Cociente albúmina/creatinina y filtrado glomerular X     X
Cálculo riesgo coronario (REGICOR) X     X
Exploración ocular X     X1
Exploración pies (Inspección, monofilamento y pulsos) X     X2
ECG X     X3
  • 1. Según protocolo sobre retinopatía. Cada tres años si no existe retinopatía y cada dos años en presencia de retinopatía no proliferativa con buen control metabólico y anual si mal control metabólico.
  • 2. Si riesgo aumentado, individualizar la frecuencia de la exploración.
  • 3. En caso de cardiopatía isquémica o trastornos del ritmo cardiaco.

Otras actividades a realizar
 Visitas
Control
SemestralAnual
Cumplimiento dieta X X X
Cumplimiento ejercicio X X X
Cumplimiento farmacológico X X X
Revisar libreta autoanálisis * X X X
Investigar hipoglucemias X X X
Intervenciones educativas X X X
Detección y valoración de complicaciones crónicas     X
Evaluar objetivos terapéuticos X X X
Proponer plan terapéutico y de educación     X
Anamnesis de complicaciones     X
Calculo del riesgo coronario (REGICOR)     X
Consejo antitabaco X X X

*Solo en pacientes con autoanálisis

¿Cuándo se debe remitir de consulta de enfermería a consulta médica?

  • Tres glucemias sucesivas entre 200-300 mg/dl o una >300 mg/dl, o cetosis o algún proceso intercurrente.
  • Episodios frecuentes de hipoglucemia.
  • Efectos adversos de los medicamentos o interacciones medicamentosas.
  • Cada seis meses o un año, según protocolo y organización del centro, con solicitud de pruebas de analítica o ECG o solicitud de fondo de ojo.

¿Cuándo derivar a especializada?

Endocrinólogo

  • Sospecha de DM específicos (genéticos, enfermedades del páncreas exocrino y endocrinopatías).
  • Embarazo en mujer diabética.
  • Cualquier diabético con mal control metabólico crónico a pesar de modificaciones terapéuticas.
  • Pacientes menores de 40 años con posible DM 1 en el momento del diagnóstico.

Nefrólogo

  • Proteinuria clínica persistente (>200 mcg/min o 300 mg/día).
  • Creatinina >2 mg/dl o filtrado glomerular < 45 ml/min/1,73 m2.

Cirujano vascular

  • Arteriopatía periférica con dolor en reposo o dolor nocturno en miembros inferiores.
  • Aumento de la claudicación intermitente.
  • Úlceras que no curan.

Cardiólogo

  • Sospecha o presencia de cardiopatía isquémica.

Neurólogo

  • Accidentes isquémicos transitorios.

Oftalmólogo

  • Si no existe retinógrafo (cámara digital no midriática) en atención primaria, enviar en la visita inicial. Después, si no hay retinopatía, cada tres años; si existe retinopatía no proliferativa, cada dos años.

Urgencias hospitalarias

  • Paciente con clínica sugestiva de coma hiperglucémico-hiperosmolar o de cetoacidosis-diabética.
  • Hipoglucemia grave o coma hipoglucémico, sobre todo si es secundario a tratamiento con antidiabéticos orales (sulfonilureas).
  • Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con insulina y que en atención primaria no pueda realizarse.

* Fecha de revisión: Septiembre 2013

Fecha de la última modificación: 12/11/2014

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