Biterapia

¿Cuál es el tratamiento en caso de fracaso de la terapia inicial?

Se recomienda añadir una sulfonilurea como biterapia cuando el control sea insuficiente con metformina. Gliclazida y glimepirida tienen menor riesgo de hipoglucemias graves y son de toma única diaria, por lo que son una elección adecuada en ancianos o para facilitar el cumplimiento. Glibenclamida tiene un riesgo de hipoglucemia aumentado. En insuficiencia renal leve-moderada (FG 45-60 ml/min) usar preferentemente glicazida, gliquidona o (ajustando la dosis) glipizida; no utilizar glibenclamida.

Repaglinida puede ser una alternativa a las sulfonilureas en pacientes con comidas irregulares u omitidas y en insuficiencia renal.

Se puede añadir un inhibidor de DPP-4 o pioglitazona en lugar de una sulfonilurea si la persona tiene riesgo de padecer hipoglucemia con consecuencias importantes (por ejemplo, personas mayores, pacientes que trabajan en alturas o con maquinaría pesada) o en personas con determinadas circunstancias sociales (viven solos) o cuando la sulfonilurea no se tolera o está contraindicada.

Los inhibidores de la DPP-4 son preferibles a pioglitazona cuando el aumento de peso es problemático. Pioglitazona está contraindicada en personas con insuficiencia cardiaca; tampoco debe usarse en pacientes con alto riesgo de fractura ósea.

En pacientes que están tratados con sulfonilurea en monoterapia y no pueden tomar metformina, considera añadir un inhibidor de DPP-4 o pioglitazona.

Se recomienda mantener el tratamiento con el inhibidor de la DPP-4 o pioglitazona solo si la persona presenta una respuesta metabólica beneficiosa (al menos 0,5% de disminución en HbA1c en 6 meses).

En ausencia de datos sobre eficacia y seguridad a largo plazo y, teniendo en cuenta la vía de administración y su coste elevado, el uso de los análogos del GLP-1 en biterapia debería restringirse a pacientes con un IMC ≥ 35 kg/m2 cuando las demás opciones están contraindicadas, no se han tolerado o no han sido eficaces. Se recomienda supervisar la respuesta y mantener el tratamiento con análogos de GLP-1 solo si hay reducción de al menos 1% en HbA1c y una pérdida de peso de al menos el 3 % del peso inicial en 6 meses.

No se recomienda el uso de inhibidores del cotransportador sodio–glucosa tipo 2 (SGLT-2) o gliflozinas (dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina), ya que no se dispone de datos de seguridad a largo plazo y se desconocen sus efectos a nivel cardiovascular.

Algoritmo de tratamiento

* Fecha de revisión: Septiembre 2013