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Diabetes

Diabetes - Tratamiento farmacológico

Insulinización o triple terapia

¿Cuál es el tratamiento en caso de fracaso de la doble terapia?

El tratamiento con un tercer fármaco se debe proponer, una vez discutidos los beneficios y riesgos con el paciente, cuando el control de HbA1c está por encima de 7,5%-8% o de la cifra objetivo marcada teniendo en cuenta las características del paciente.

El objetivo de HbA1c y la terapia a añadir se debe valorar en el contexto de otras intervenciones sobre factores de riesgo cardiovascular (presión arterial, estatinas, dieta, ejercicio, etc). Muchas veces, puede ser más razonable insistir en la presión arterial o en las medidas higiénico dietéticas antes que intensificar la terapia hipoglucemiante.

Es imprescindible comprobar siempre la efectividad del medicamento nuevo añadido y acordar el objetivo de HbA1c para el seguimiento, habitualmente menos estricto que en la mono y biterapia.

No hay datos, basados en resultados de morbi-mortalidad, para elegir cuál es el fármaco más adecuado, por lo que la elección se basa en su efecto sobre las variables intermedias, las características de los pacientes (edad, tiempo de evolución de la enfermedad, autonomía, aspectos laborales, comorbilidad) y el coste de los tratamientos. Las opciones incluyen:

  • Anadir insulina. En personas con marcada hiperglucemia (HbA1c ≥9%) se debe iniciar insulina frente a añadir un tercer fármaco oral o un análogo GLP-1, salvo que exista una justificación fuerte (razones laborales, riesgos importantes debidos a la hipoglucemia, ansiedad por la inyección, otros) que desaconseje el uso de insulina. Entre las pautas posibles de insulina (basal, bifásica y bolus), la opción de inicio más recomendable es la insulina basal.
  • Triple terapia oral. En personas con problemas para la insulinización, es razonable una triple terapia oral con la combinación de un iDPP-4 o pioglitazona, metformina y una sulfonilurea. Si se opta por la triple terapia oral, se debe evaluar la efectividad y continuar solo si la reducción es de al menos 0,5% en HbA1c en 6 meses. Los problemas para la insulinización pueden minimizarse con una adecuada información.
  • Análogos del GLP-1. Se puede utilizar un análogo de la GLP-1 como terapia de tercera línea en lugar de insulina en pacientes obesos con IMC ≥ 35 kg/m2, o con problemas importantes para la insulización o por falta eficacia o intolerancia con otras pautas anteriores. Continuar con el tratamiento con GLP-1 solo si hay reducción de al menos 1% en HbA1c y una pérdida de peso de al menos el 3 % del peso inicial en 6 meses.
  • En personas con HbA1c entre 8% y 9%, sin problemas para la insulinización y con IMC < 35 kg/m2, la insulina se considera la opción preferente. No obstante, la elección entre insulinización y triple terapia oral se debe considerarse individualmente, sopesando las ventajas e inconvenientes de las distintas opciones. Las ventajas de la insulinización son: mayor experiencia de uso, menor incertidumbre sobre la eficacia y seguridad a largo plazo y la posibilidad de intensificar el tratamiento en función de la evolución de la enfermedad. Entre las desventajas, destacan la interferencia en la vida del paciente, el aumento de peso y la hipoglucemia.

No se recomienda el uso de inhibidores del cotransportador sodio–glucosa tipo 2 (SGLT-2) o gliflozinas (dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina), ya que no se dispone de datos de seguridad a largo plazo y se desconocen sus efectos a nivel cardiovascular.

Algoritmo de tratamiento

* Fecha de revisión: Septiembre 2013

Fecha de la última modificación: 11/11/2014

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