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Diabetes

Diabetes - Tratamiento farmacológico

Monoterapia

¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial de pacientes con diabetes que no alcanzan criterios de control glucémico adecuados con dieta y ejercicio?

Si tras un periodo de tres a seis meses con tratamiento no farmacológico no se consigue un adecuado control glucémico, se debe plantear el inicio de tratamiento farmacológico.

Los tratamientos hipoglucemiantes deben prescribirse con un periodo de prueba y supervisar su respuesta, usando como medida de eficacia la reducción de HbA1c.

Se recomienda utilizar metformina como primera opción de tratamiento oral para pacientes con diabetes tipo 2 en pacientes obesos y no obesos. Metformina es el fármaco con más datos de morbi-mortalidad y de seguridad a largo plazo. No produce hipoglucemia ni aumento de peso. Aunque, según la ficha técnica, el uso de metformina está contraindicado en pacientes con filtrado glomerular menor de 60 ml/min, su uso parece seguro en pacientes con filtrado glomerular entre 30-60 ml/min, aunque entre 30 y 45 ml/min se recomienda reducir la dosis de metformina.

Las sulfonilureas están indicadas cuando metformina no se tolera o está contraindicada. Producen aumento de peso. Gliclazida y glimepirida tienen menor riesgo de hipoglucemias graves y son de toma única diaria, por lo que son una elección adecuada en ancianos o para facilitar el cumplimiento. Glibenclamida tiene un riesgo de hipoglucemia aumentado. En insuficiencia renal leve-moderada (FG 45-60 ml/min) usar preferentemente gliclazida, gliquidona o (ajustando la dosis) glipizida; no utilizar glibenclamida.

Repaglinida puede ser una alternativa a las sulfonilureas en pacientes con comidas irregulares u omitidas y en insuficiencia renal.

Pioglitazona no es un fármaco de primera elección. Mejora el control glucémico (HbA1c), pero aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca, de fracturas y posiblemente de cáncer de vejiga. Se puede utilizar en insuficiencia renal, aunque puede producir retención hidrosalina.

Los inhibidores de la DPP-4 (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina, linagliptina) no son fármacos de primera elección. Mejoran el control glucémico sin producir hipoglucemia y tienen un efecto neutro sobre el peso, pero no se dispone de suficientes datos de morbimortalidad ni de seguridad a largo plazo. En los dos ensayos clínicos publicados acerca de los efectos cardiovasculares de los i-DPP-4, no han disminuido los eventos cardiovasculares y, en uno de ellos, aumentó la incidencia de insuficiencia cardiaca. Su coste es elevado. Se pueden utilizar en insuficiencia renal ajustando la dosis (linagliptina no requiere ajuste de dosis).

Los análogos del GLP-1 (exenatida, liraglutida, lixisenatida) se administran vía SC y no están autorizados para su uso en monoterapia. Mejoran el control glucémico algo más que los inhibidores de la DPP-4 y disminuyen el peso, pero no se dispone de datos sobre morbimortalidad ni de seguridad a largo plazo. Su coste es muy elevado.

Hay ensayos clínicos en marcha para clarificar los efectos de estos fármacos a nivel cardiovascular con los inhibidores de la DPP-4 y los análogos de la GLP-1. Por el momento, dos ensayos clínicos han mostrado que saxagliptina y alogliptina no aumentan ni disminuyen los eventos cardiovasculares en comparación con el placebo. Saxagliptina se asoció a un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca en un ensayo clínico.

Por otro lado, se está investigando el posible aumento de riesgo de pancreatitis y cambios celulares precancerosos con estos fármacos.

No se recomienda el uso de nateglinida y de inhibidores de la alfa-glucosidasa por su escasa eficacia en reducir la HbA1c.

No se recomienda el uso de inhibidores del cotransportador sodio–glucosa tipo 2 (SGLT-2) o gliflozinas (dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina), ya que no se dispone de datos de seguridad a largo plazo y se desconocen sus efectos a nivel cardiovascular..

En pacientes que debutan con síntomas (insulinopenia, cetonuria, etc.) o con hiperglucemia severa está indicado el uso temporal de insulina para corregir la hiperglucemia.

Algoritmo de tratamiento

* Fecha de revisión: Septiembre 2013

Fecha de la última modificación: 11/11/2014

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