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Hipertensión

Hipertensión - Tratamiento

Tratamiento farmacológico

Tratamiento de inicio

 

No se dan cambios relevantes respecto a la edición previa de la guía, salvo el papel de la combinación de IECA más antagonistas del calcio dihidropiridínicos que son sugeridos como combinación de antihipertensivos preferida en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

  • Como terapia de primera línea en HTA sin comorbilidad, se recomienda, seleccionar un diurético tipo tiazida a dosis bajas o un calcioantagonista o un IECA; considerando el perfil de efectos adversos individuales, costes y teniendo en cuenta las preferencias del paciente.
  • Dentro de los diuréticos se sugiere el uso de clortalidona o indapamida (antes que hidroclorotiazida).
  • Los ARA II de bajo coste pueden utilizarse como alternativa a los IECA en caso de intolerancia.
  • No se recomienda utilizar betabloqueantes ni alfabloqueantes como fármacos de primera línea.
  • No se recomienda el uso de inhibidores de la renina (aliskiren), ya que no se dispone de datos sobre morbi-mortalidad a largo plazo con estos fármacos.

Consideraciones en el anciano: en los mayores de 80 años se recomienda continuar con los tratamientos instaurados si son bien tolerados. En caso de iniciar tratamiento antihipertensivo es razonable utilizar indapamida retard y asociar un IECA si fuera necesario para obtener cifras de PA adecuadas.

Terapia combinada farmacológica

 

Se estima que alrededor de la mitad de los pacientes requieren dos o más fármacos para controlar adecuadamente su PA. El tipo de combinación se establece en función de los fármacos recomendados, sus características farmacológicas, el perfil de efectos adversos y la comorbilidad del paciente (ver tabla).

  • Cuando la monoterapia sea insuficiente, se recomienda combinar antihipertensivos (a la mitad de la dosis en el caso de los diuréticos, betabloqueantes y antagonistas del calcio, o con dosis habituales de IECA o ARA II) , más que doblar las dosis en monoterapia.
  • Para la mayor parte de los pacientes que requieren una asociación, se recomienda la asociación de IECA (o ARA II) con diurético tipo tiazida o de IECA (o ARA II) con calcioantagonista.
  • En pacientes hipertensos de alto riesgo CV, se sugiere utilizar la combinación de IECA y CA dihidropiridínico por delante de la asociación de IECA con diurético tiazídico.
  • El uso de alfabloqueantes en asociación debe reservarse a los casos en que han fracasado las demás combinaciones de fármacos.
  • Se recomienda no utilizar una terapia combinada de dos fármacos inhibidores del SRA en el tratamiento de la HTA (IECA, ARA II o aliskiren).
  • No se deben asociar los betabloqueantes con verapamil o diltiazem.
  • Las asociaciones a dosis fijas de dos o tres antihipertensivos podrían ser convenientes en algunos pacientes para mejorar el cumplimiento, si bien no está establecido que mejoren el control de la PA. Considerar los costes y las preferencias del paciente.

Cronoterapia

 

  • El tratamiento en monoterapia puede realizarse tanto en toma nocturna como diurna de acuerdo con las preferencias del paciente.
  • En los pacientes en tratamiento con más de un antihipertensivo puede considerarse la administración de uno o más de ellos en toma nocturna.

HTA en la Diabetes

 

  • Cifras objetivo:Con respecto a la edición anterior de la guía, se proponen unas cifras objetivo < 140/90 mmHg en lugar de 140/80 mmHg para pacientes diabéticos con o sin nefropatía
  • Elección del tratamiento farmacológico en la diabetes sin nefropatía
    • Los IECA y los diuréticos son el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes diabéticos.
    • Los ARA II son el tratamiento alternativo en caso de intolerancia debido a la tos por IECA.
    • Los antagonistas del calcio son el tratamiento alternativo en monoterapia.
    • No se recomienda el uso de betabloqueantes, salvo que exista otra indicación firme para su uso (cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardiaca).
    • La asociación de elección es la de IECA con antagonistas del calcio, la alternativa la de diuréticos tiazídicos a dosis bajas con IECA. No se recomienda la asociación de IECA con ARA II.
  • Elección del tratamiento farmacológico en la diabetes con nefropatía
    • Los IECA son el tratamiento de elección en pacientes con DM2 y nefropatía diabética. Los ARA II son el tratamiento alternativo en caso de intolerancia debido a la tos.
    • No se recomienda el uso de betabloqueantes, salvo que exista otra indicación firme para su uso (cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardiaca).
    • No se recomienda la asociación de IECA con ARA II. No se recomienda añadir aliskiren a un IECA o ARA II

Situaciones especiales

 

La comorbilidad determina la elección de los principios activos iniciales. En la siguiente tabla se resumen las recomendaciones de uso de fármacos antihipertensivos en las patologías más prevalentes.

Elección de fármacos según presencia de comorbilidad
Situaciones clínicasTratamiento elecciónTratamiento alternativoObservaciones
Nefropatía diabética y no diabética IECA ARA II IECA+ARA II: asociación no recomendada
Insuficiencia cardiaca IECA
Betabloqueante
(bisoprolol, carvedilol, metoprolol retard, nebivolol en pacientes ancianos)
ARA II si intolerancia a IECA ARA II: indicación aprobada para candesartán, losartán, valsartán.
En la mayoría de pacientes se recomienda también diurético y antagonistas aldosterónicos
C Isquémica estable IECA
Betabloqueante (si angina o IAM reciente)
Verapamil, otros antagonistas del calcio, ARA II Mejores evidencias para:
IECA: ramipril 10 mg; perindopril 8 mg
ARA II: telmisartán
En pacientes con cardiopatía isquémica y función sistólica conservada que no han sufrido un IAM reciente y sin angina, la evidencia sobre el uso o no de betabloqueantes no es concluyente
ACV Tiazida ARA II Comenzar con diurético tipo tiazida  y asociar un IECA en caso de que éste sea  bien tolerado.  Entre los diuréticos, indapamida es el más estudiado.
Arteriopatía periférica IECA Ramipril podría mejorar distancias de claudicación. Se pueden usar betabloqueantes si indicación firme de uso*
Asma, EPOC**, HVI Como en población general Betabloqueantes cardioselectivos: utilizar en EPOC cuando exista indicación firme de uso*;en asma en fase leve o moderada pueden utilizarse con precaución, siempre que exista indicación firme de uso*

 

* Fecha de revisión: Noviembre 2013

Fecha de la última modificación: 02/07/2015

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