Tratamiento Anticoagulante Oral (TAO)

¿Qué es el Tratamiento Anticoagulante (TAO)?

¿Cómo se produce la coagulación sanguinea?

La coagulación comprende todo el proceso relacionado con la formación del coágulo. Este actúa como un tapón deteniendo el sangrado que se produce tras un golpe o herida. Es un mecanismo de defensa natural para evitar la pérdida de sangre.

En ocasiones y de manera anormal, se forman coágulos no deseados en las cavidades del corazón o los vasos del organismo a los que llamamos trombos (trombosis). Si una porción de dicho trombo se desprende y viaja hasta taponar un vaso (vena o arteria) hablamos de embolia. Si esto se produce, provoca un importante problema de salud como un infarto agudo de miocardio, ictus, embolia pulmonar, trombosis arterial o venosa, etc, dependiendo de la zona a la que se desplace el trombo.

Causas de trombosis

Las posibles causas que pueden llevar a una trombosis son:

  • Déficits congénitos de la coagulación que producen aumento de la coagulabilidad (capacidad de coagular) de la sangre.
  • La presencia de una válvula artificial en el corazón (cuerpo extraño) puede producir la formación de coágulos.
  • Una alteración del ritmo cardíaco (arritmia) produce un flujo irregular que hace que la sangre tienda a formar coágulos.
imagen de cómo se fabrica un coagulo

Una trombosis puede interferir el paso de la sangre y producir complicaciones; por ello es importante, en estos casos, evitar su formación. Esto se hace administrando medicamentos que disminuyen la coagulación.

El objetivo del tratamiento anticoagulante es la prevención de la trombosis y de la embolia

¿Qué son los anticoagulantes?

Los anticoagulantes son un grupo de medicamentos que modifican la coagulación de la sangre. Su objetivo es que el coágulo no se forme dentro de los vasos sanguíneos, haciendo más difícil que se produzca una trombosis o una embolia. Su principal efecto consiste en retardar el tiempo de coagulación de la sangre.

¿Quiénes toman anticoagulantes?

  • Personas que tienen una arritmia llamada fibrilación auricular.
  • Personas que han sufrido una trombosis venosa o embolia pulmonar, para evitar que se repita.
  • Personas con valvulopatías o a las que se les ha implantado una prótesis valvular mecánica.
  • Personas a las que se les ha diagnosticado alguna enfermedad hereditaria de la sangre (déficit de proteína C o S, mutación del factor V Leiden y otras) o adquirida (Síndrome antifosfolipídico o SAF).

Tratamientos. Tipos de anticoagulantes

Anticoagulantes Orales

Se administran por vía oral. Existen dos tipos:

Anticoagulantes antivitamina K (AVK)

El tratamiento anticoagulante oral (TAO) más habitual en España se basa en la administración de fármacos denominados antivitamina K o cumarínicos. Actúan haciendo que la sangre tarde más tiempo en coagular. Estos medicamentos no pueden disolver los coágulos ya formados. Sin embargo, pueden impedir que los coágulos existentes se agranden y causen problemas más serios.

Hay varios tipos de anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K: acenocumarol (Sintrom®) y warfarina (Aldocumar®, Tedicumar®).

A tener en cuenta:

  • La dosis a tomar se adapta para cada persona. Tomar más cantidad no significa estar más enfermo.
  • Para evaluar si se está bien controlado se usa el índice INR, que mide el tiempo que tarda la sangre en coagular.
  • Para saber la dosis a tomar, son necesarios los controles periódicos que ayudan a determinar la pauta más adecuada para cada persona.
  • Los anticoagulantes alcanzan su efecto máximo al 2º día de la toma (36 horas). La diferencia entre los distintos fármacos anticoagulantes estriba en la rapidez de su acción.
  • El acenocumarol (Sintrom®) es el que mantiene su efecto menos tiempo y es el más utilizado en nuestro entorno.
  • Deben tomarse una sola vez al día y siempre a la misma hora (preferiblemente por la noche, antes de la cena).
  • Es importante no olvidarse de tomarlo.

Anticoagulantes de acción directa (ACODS)

En los últimos años han aparecido nuevos anticoagulantes orales que ejercen su acción bloqueando de forma reversible la trombina (dabigatran) o el factor Xa (rivaroxaban, apixaban y edoxaban). Su mecanismo anticoagulante es directo; por ello, se denominan también, anticoagulantes orales de acción directa (ACODs), diferenciándolos así, de la acción indirecta ejercida por los anticoagulantes AVK.

A tener en cuenta:

  • Se toman a dosis fijas ( 1 ó 2 veces al día según el fármaco).
  • No requieren una monitorización constante para medir su efecto ni presentan interacciones con alimentos.
  • No exigen controles periódicos.
  • Su efecto desaparece entre 12-24h del organismo. Es importante no olvidarse de tomarlo.
  • Aunque presentan menos interacciones con otros medicamentos, es importante tener cierta precaución y consultar previamente con el médico o farmacéutico antes de tomar algo nuevo.
  • Solamente están indicados para los pacientes con fibrilación auricular no valvular y para la enfermedad tromboembólica venosa.
  • Es necesario realizar controles de la función renal y/o hepática con cierta frecuencia.

Los anticoagulantes de acción directa no pueden sustituir a los anticoagulantes antivitamina K en todas las situaciones, por ahora su indicación es para casos concretos.

Anticoagulantes inyectables

Se administran por vía venosa o por vía subcutánea. Existen dos tipos:

Heparina de bajo peso molecular

  • El efecto anticoagulante del acenocumarol aparece entre 48 - 72 h y desaparece lentamente, entre 48 - 96 h, dependiendo del metabolismo de cada persona.
  • Las heparinas son medicamentos inyectables que se indican para proteger a la persona anticoagulada de los posibles trombos cuando el INR no llega a estar en el rango mínimo adecuado.
  • Las heparinas comienzan su efecto más rápidamente (entre 1,5-4 horas) pero también acaba antes su efecto. Tienen menos variabilidad individual y pueden usarse en el embarazo y lactancia, pero tienen el inconveniente de que hay que pincharse.
  • Se presenta siempre en jeringa precargada. Es importante asegurarse que nos han dado en la farmacia la cantidad indicada por el médico ya que existen diferentes presentaciones: 20mg, 40 mg, 60mg, etc.

Heparina no fraccionada (sódica o cálcica)

Se suelen utilizar en entornos hospitalarios y cuando es necesario retirar el tratamiento anticoagulante oral habitual, por ejemplo, frente a una intervención quirúrgica.

Interferencias del acenocumarol (sintrom) con otros medicamentos y productos naturales

Es importante que nunca se automedique (tomar medicación por su cuenta). Algunos medicamentos pueden interferir con su tratamiento anticoagulante, por eso es necesario que advierta a cualquier médico que precise recetarle alguna medicación de que usted es una persona anticoagulada.

Comunique los cambios en sus tratamientos, tanto al inicio como al interrumpirlos y siga las indicaciones del profesional sanitario.

Cuando realice cambios en la medicación, el día del control es recomendable traer el prospecto o caja para poder conocer el nombre correcto.

Si necesita un analgésico de forma ocasional puede tomar los que están compuestos por paracetamol.

IMPORTANTE: no se debe tomar nunca aspirina o sus derivados como algunos de los preparados antigripales, sin indicación de su médico.

Cuidado con todos los medicamentos, incluidos los que no necesitan receta. Recordar que los productos naturales y de herboristería así como suplementos alimenticios y complejos vitamínicos pueden no llevar prospecto y no ser considerados medicamentos, pero pueden presentar potenciales interacciones farmacológicas a tener en cuenta.

Si se tiene costumbre de utilizar este tipo de productos, procurar que sean siempre de la misma manera, así la repercusión será constante.

Suspensión del tratamiento

El acenocumarol se interrumpirá siempre a indicación de un médico.

Si los pacientes están en quimioterapia o radioterapia, el o la especialista valorará mantener o suspender el tratamiento anticoagulante según el riesgo trombótico

Hay procedimientos en Odontología, Dermatología, Oftalmología, en los que ya no es necesaria la suspensión del anticoagulante oral, aunque es recomendable realizar un control ese mismo día para informar al especialista que indicará las recomendaciones a seguir antes y después del proceso.

Hay otros procedimientos con riesgo de hemorragias: intervención quirúrgica, exploraciones endoscópicas, infiltraciones etc., en las que el médico indicará la necesidad de interrumpir el tratamiento anticoagulante y combinarlo, si es necesario, con las heparinas según el riesgo trombótico del paciente.

Vacunas e inyecciones

En caso de que fuera imprescindible inyectar una medicación intramuscular, es preferible elegir el tercio medio de la cara externa del muslo y luego comprimir durante 10 - 15 minutos el punto de inyección.

A las personas anticoaguladas se les recomiendan las mismas vacunas que al resto de la población. Comuníquelo en el momento de la vacunación para que se la administren de forma subcutánea y luego comprima 10 minutos.

En los pacientes, con problemas hormonales y/o prostáticos, que precisan recibir inyecciones con agujas muy gruesas, se recomienda realizar un control para ver que el INR es adecuado y sería deseable comprimir durante 15 a 20 minutos el punto de inyección.

Control. Conceptos

Si recibe tratamiento con anticoagulantes orales antivitamina K, periódicamente realizará controles para comprobar que la dosis tomada es la adecuada. El valor medido es el INR y se valora que este dentro del rango terapéutico indicado para usted.

Conceptos importantes: INR y rango terapéutico

INR

El INR guarda relación con el tiempo que tarda la sangre en coagularse.

La dosis que necesita de anticoagulante puede no ser siempre la misma, se modifica o se mantiene en función del resultado que da el análisis en sangre (capilar o venosa) del INR.


INR alto y bajo
  • Los anticoagulantes aumentan el INR, es decir el tiempo que la sangre tarda en coagular.
  • Una persona que no toma anticoagulantes tiene un valor de INR de alrededor de 1.
  • Las personas que tienen un valor de INR de 2, significa, de una manera simplificada, que el tiempo que tarda su sangre en coagularse es el doble del de una persona normal. De 3 será el triple y así sucesivamente.
  • Para una persona que tiene riesgo tromboembólico y que está tomando habitualmente anticoagulantes, existe más riesgo de trombosis o embolias cuanto más se acerca el INR o resultado del control a 1.
  • El riesgo de hemorragias aumenta cuando el INR está en cifras altas. Cuanto más alto es el valor INR, mayor riesgo de sangrado. El riesgo aumenta con una mala calidad de los controles y con controles demasiado espaciados en el tiempo.

Rango terapéutico

  • Es muy importante utilizar los anticoagulantes de tal manera que se mantenga una protección máxima contra la formación de coágulos con el mínimo riesgo de hemorragia.
  • Por eso es necesario que la coagulabilidad de la sangre esté en un rango favorable que no sea ni demasiado bajo ni demasiado alto. Esto es el llamado rango terapéutico.
  • Existen distintos rangos terapéuticos. A cada paciente, de forma individualizada y en función del motivo de la anticoagulación, se le asigna un rango determinado.
  • Los rangos más habituales son entre 2-3 y entre 2,5-3,5.
Diagnóstico Rango INR
Fibrilación Auricular aislada 2.0 ~ 3.0
Trombosis venosa o embolia pulmonar 2.0 ~ 3.0
Valvulopatía con fibrilación auricular 2.5 ~ 3.5
Prótesis valvular mecánica 2.5 ~ 3.5
Alteraciones genéticas de la coagulación 2.0 ~ 3.0
Síndrome antifosfolipídico 2.5 ~ 3.5
Reflexiones útiles ante resultados fuera de rango

Con la anticoagulación interfieren a veces de forma importante los cambios de salud, hábitos alimenticios y medicaciones, así que si usted no consigue un control adecuado, es útil revisar los siguientes aspectos:

  • ¿Toma la medicación exactamente como lo tiene indicado?
  • ¿Lleva una dieta variada y equilibrada?
  • ¿Tuvo cambios en su estado de salud o disgustos importantes?
  • ¿Hizo cambios frecuentes de medicación?
  • ¿Realizó viajes con cambio importante de sus hábitos?
  • ¿Hace variaciones importantes en su actividad física?

Autoanálisis

Algunas personas anticoaguladas se realizan su propio análisis de INR (International Normalized Ratio o Índice Internacional Normalizado).

A continuación, puede ver el video tutorial sobre cómo realizar su autoanálisis y la guía en formato descargable:

tratamiento insulínico

También puede descargar el consentimiento informado necesario y la guía rápida de registro y recogida de hoja de tratamiento.

Hoja de dosificación

La hoja de dosificación del tratamiento, en caso de realizar autoanálisis la deberá descargar a través de la Carpeta de Salud. Si el control lo realiza en el centro de salud, se la entregaran allí. En ella viene detallada día a día la dosis que debe tomar.

A continuación, a través de una hoja de dosificación ficticia, explicamos los conceptos que le será de ayuda tener claros. Si tras recibir su hoja tiene dudas, podrá resolverlas con su profesional de Enfermería.

Hoja de dosificación.

Cuidados

Vivir anticoagulado

El tratamiento anticoagulante más común es con acenocumarol (SintromR) y los cuidados que se reflejan aquí son para personas en tratamiento con él.

Procurar que la toma del acenocumarol sea todos los días a la misma hora. La mejor hora podría ser ½-1 hora antes de la cena con un vaso de agua, así optimiza su absorción.

El acenocumarol se interrumpirá siempre a indicación de un médico. NO lo haga por su cuenta.

Procurar no mezclar con otros medicamentos, sobretodo antiácidos.

Crear un hábito le resultará útil, pero no se obsesione. Se puede ayudar haciendo marcas en un calendario, poniendo una alarma en el teléfono móvil o utilizando un pastillero.

Precauciones del día a día

  • Si hay animales de compañía en casa (perro, gato,..) estar atentos para no tropezar, ser arañados o mordidos.
  • Cuidado con las alfombras para evitar caídas.
  • Cuidado al subirse a las escaleras por el riesgo de caídas.
  • Usar zapatillas cerradas por detrás para no tropezarse.
  • Cuidado al usar instrumentos afilados como cuchillos, tijeras, etc.
  • Mejor usar maquinilla eléctrica que cuchilla.
  • Usar cepillos de dientes suaves y cabezal pequeño, seda dental encerada.
  • Si se levanta en la noche, encender la luz para evitar caerse.

Alimentación

Alimentos saludables

Se debe comer de forma variada y equilibrada, procurando no basar la dieta durante varios días seguidos en un mismo alimento, especialmente si son ricos en vitamina K:

  • Hortalizas de color amarillo como espárragos, soja, endivias.
  • Vegetales de hoja verde como espinacas, perejil, acelgas, hierbabuena.
  • Alimentos flatulentos que aumentan la síntesis de la vitamina K por la flora intestinal como col, brócoli, coliflor, coles de bruselas, lombarda, bebidas gaseosas…

El hecho de que contengan vitamina K no los hace alimentos prohibidos, pero deben ser controlados en la dieta. Es importante mantener su aporte de forma continuada evitando alternar periodos de gran consumo con otros de consumo escaso, incluso se recomienda tomar de forma regular y habitual dos raciones de verduras y hortalizas diarias y que una de ellas sea cruda y tres raciones de fruta.

Además, la vitamina K desempeña funciones importantes en el organismo. Por ejemplo mantiene una adecuada mineralización de los huesos y previene la osteoporosis.

No se debe abusar de los alimentos muy grasos como mantequilla, tocino, bacón y la bollería industrial, que contiene vitamina K por el aceite con el que están elaborados.

Hay que tener cuidado con los cambios en la dieta habitual. Si va usted a iniciar una dieta, especialmente si es de adelgazamiento, depuración o vegetariana, comuníquelo porque habitualmente hay un mayor aumento en el consumo de verduras y disminución de grasa.

Alcohol

Hay que recordar que el consumo de alcohol, altera la metabolización de los anticoagulantes. Las bebidas de alta graduación interfieren de forma importante tanto en su consumo habitual como esporádico.

Tabaco

En el caso del tabaco, por su gran contenido en vitamina K, frena el efecto del anticoagulante, además de ser un factor de riesgo cardiovascular y de otras enfermedades.

La marihuana y el resto de sustancias toxicas afectan al sistema circulatorio y sus efectos en salud no se pueden predecir.

Sexualidad, embarazo y lactancia

pastillas

Las personas en tratamiento anticoagulante, pueden realizar una vida sexual normal.

El uso de Viagra® que es un vasodilatador, no está absolutamente contraindicado pero es conveniente consultarlo con su médico.

Se desaconseja cualquier práctica sexual violenta o agresiva.

Se recomiendan los mismos métodos de prevención para evitar enfermedades de transmisión sexual que al resto de la población.

En cuanto a métodos anticonceptivos se recomiendan preservativos, diafragmas y espermicidas.

Los métodos con sólo gestágenos, pueden ser utilizados sin restricciones en la mayoría de la mujeres anticoaguladas.

Los dispositivos intrauterinos (DIU) no están contraindicados, pero en algunos casos pueden provocar hemorragias y puede ser necesario retirarlos.

En cualquier caso, cada paciente junto con su ginecólogo debe valorar el método anticonceptivo más idóneo.

En caso de embarazo, en el primer trimestre y en el último mes, no se puede mantener tratamiento con Sintrom® por lo que habría que utilizar la heparina.

Si usted tiene la intención de quedarse embarazada consulte antes al médico responsable de su control.

Si tiene una falta en la menstruación y existe la posibilidad de embarazo, debe hacer una prueba lo antes posible. En caso de ser positiva, informe cuanto antes a su ginecólogo y médico responsable de su anticoagulación.

En la lactancia no se han detectado trastornos por el uso del Sintrom®, pero consulte con su Pediatra.

Durante la menopausia, en caso de que necesite tratamiento hormonal, parches o pastillas, estos son compatibles con la medicación.

Actividad física

El tratamiento anticoagulante oral (TAO), es compatible con la actividad física o deportiva poco traumática, siempre que su estado de salud y su situación cardiaca lo permitan.

El ejercicio es beneficioso para los pacientes con patología cardiaca porque favorece el flujo sanguíneo, reduce la presión arterial y mejora el gasto cardiaco.

El ejercicio ideal es el de poca intensidad pero de larga duración.

Es importante hacer ejercicio físico de forma regular, en caso de que no se pueda, sería conveniente andar en varias tandas para no cansarse excesivamente.

Son adecuados la gimnasia, largos paseos, senderismo, correr, aerobic, bicicleta, yoga…

Se recomienda extremar la precaución en deportes de contacto o con riesgo de caídas como fútbol, baloncesto, balonmano, tenis, remo, frontón, esquí, ciclismo de montaña, patinaje, alpinismo…

Están contraindicados los deportes de contacto como el rugby, karate, boxeo, paracaidismo, escalada.

Viajes

Precauciones al viajar:

  • Si se va en coche, hacer paradas para estirar las piernas y beber agua, sobretodo si hace calor.
  • Si se viaja en avión o en tren, evitar prendas que compriman demasiado y levantarse para estirar las piernas. Si es portador de marcapasos o de alguna válvula, avisar al personal de seguridad. Evitar las bebidas alcohólicas.
  • Frecuentemente en las vacaciones se realiza más actividad física y hay cambios en la alimentación y en el clima, por tanto, hay que tener cuidado con los climas muy calurosos porque puede aumentar el efecto de los ACOs.
  • No olvidar nunca la crema protectora solar y no exponerse directamente al sol durante mucho tiempo y sobre todo sin cubrir la cabeza.
  • Utilizar protección antimosquitos, ya que pueden inyectar una sustancia con cierto anticoagulante.
  • Si se va a un balneario, cuidado con los chorros de alta presión y los masajes intensos.
  • Evite excursiones a más de 2.000 metros de altitud, viajes a climas muy calurosos y exposición directa al sol.
  • Disfrute del viaje, pero procure mantener los mismos hábitos que cuando está en casa, sobretodo en cuanto a la dieta, la ingesta de bebidas y el horario de las tomas de los fármacos.

Preguntas frecuentes

¿Qué hacer cuando se olvida una dosis?

Si olvida tomar la dosis a la hora que tiene por costumbre, puede hacerlo a otra hora en ese mismo día, pero nunca junte la dosis de un día con la del día siguiente.

Si ha tomado una cantidad superior por error, compensarlo tomando menos al día siguiente.

Si se ha alterado el orden de la secuencia, corregirlo al día siguiente. Ejemplo: si tocaba descanso, hacer el descanso al día siguiente.

Por olvidarse de tomar un día aislado no hay que agobiarse, pero hay que evitar los olvidos, ya que la eficacia de la medicación se reduce y aumentan los riesgos.

Si usted dejó de tomar una dosis o alteró la cantidad en los días previos al control, es posible que el resultado salga alterado y debe tenerlo en cuenta en su próximo control y notificarlo a su médico.

¿Qué debo hacer si tengo vómitos o diarrea?

El acenocumarol se absorbe por el aparato digestivo y si este no funciona adecuadamente por situaciones como estreñimiento, diarrea, vómitos, puede alterar los valores de INR.

Si lo que sucede es un vómito inmediatamente después de tomar el Dabigatran (Sintrom®), habrá que volver a tomar la dosis si no han transcurrido más de 45 minutos desde la toma porque si no se estaría duplicando la dosis.

En caso de diarrea deberá hacer una dieta líquida astringente sin dejar de tomar el anticoagulante y consultará a su médico de cabecera si la situación persiste más de dos días.

Una sobredosis importante requeriría una consulta inmediata a su médico responsable en el autocontrol de su terapia y/o a un centro sanitario.

Por ello, en su propio beneficio, debe avisar a su médico responsable de los errores cometidos especialmente si fueron en los días anteriores al análisis de control.

¿Qué debo hacer si sangro?

La mayor y más frecuente complicación de los anticoagulantes orales es el sangrado anormal o la hemorragia. Los anticoagulantes hacen que el sangrado que se produciría en condiciones normales por cualquier motivo sea más abundante. Además, facilitan el sangrado en zonas en las que existe predisposición a sangrar.

Debemos acudir al médico cuando ocurra algunas de estas situaciones:

  • Sangrados atípicos y/o hemorragias persistentes nasales, si dura más de 15 minutos.
  • Hemorragia en la parte blanca del ojo.
  • Sangrado en heces de color rojo o negro (que no sea por un tratamiento de hierro).
  • Sangrado de encías, esputos con sangre y/ o perdida intermenstruales o menstruaciones muy copiosas.
  • Hematomas (moratones) con hinchazón espontáneos o traumatismo.
  • Vómitos con sangre o vómitos de varios días de evolución.
  • Dolores atípicos en el abdomen, tórax etc…
  • Mareos, visión doble con desmayos o no.
  • Dolores atípicos y/o intensos de cabeza asociados a otros síntomas como mareos, visión alterada, vómitos, perdidas de fuerza etc.
  • Hinchazón dolorosa de pie o piernas.
  • En todos los sangrados vigilar tensión arterial.

¿Cuándo acudo al Servicio de Urgencias?

Debemos acudir al Servicio de Urgencias cuando ocurra alguna de las siguientes situaciones:

  • Pérdida brusca de visión que comienza con dolor de cabeza muy intenso o repentinamente.
  • Dificultad para hablar.
  • Trastornos de la visión (pérdida total o parcial, visión doble).
  • Desviación de la boca.
  • Pérdida de fuerza o sensación de hormigueo en brazos o piernas.
  • Gran dificultad respiratoria.
  • Una caída sin motivo aparente.

¿Qué hago ante un golpe o una herida?

Ante una herida leve, lo primero siempre, comprimir suficiente tiempo la herida o el lugar por donde se sangra, hasta que ceda. Si la herida o el sangrado son importantes por tamaño o flujo de sangre, se debe acudir a un centro sanitario o Servicio de Urgencias más cercano.

Ojo: no arrancar el coágulo recién formado al retirar la compresión porque puede volver a sangrar.

Si sólo es un golpe leve, poner hielo durante al menos 20 minutos, envuelto en un paño y vigilar.

Si el accidente conlleva un golpe importante, aunque no haya sangrado, se debe hacer compresión sostenida y acudir al médico. Especialmente en los golpes en la cabeza.

¿Puedo recibir masajes?

Se recomienda evitar terapias alternativas como corrientes de alta frecuencia, tipo ultrasonidos, que producen calor en profundidad. En general son preferibles los dispositivos que produzcan calor superficial y suave como una bolsa de agua caliente o infrarrojos.

Evitar las manipulaciones articulares, que pueden provocar hemorragias en la articulación.

No recibir masajes de frío profundo, de amasado y Cyriax (masaje muy profundo habitual para tendinopatías).

Se permite el drenaje linfático, si es por fricción superficial.

¿Puedo hacerme un tatuaje o piercing?

Se desaconsejan ambos para las personas anticoaguladas.

¿Puedo ir a acupuntura?

En caso de tratamiento de acupuntura, se aconseja realizar un control de INR previo.

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